扬江政规〔2016〕1号

关于印发扬州市江都区

新型农村合作医疗管理暂行办法的通知

各镇人民政府，区各委办局，区各直属单位：

《扬州市江都区新型农村合作医疗管理暂行办法》已经区政府第37次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

特此通知

扬州市江都区人民政府

2016年5月12日

扬州市江都区新型农村合作医疗管理暂行办法  

第一章　总　则

第一条  为进一步加强和完善新型农村合作医疗制度，保障农村居民享有基本医疗服务，缓解农村居民重大疾病医药费用负担，维护社会稳定，加快社会主义新农村建设步伐。根据《江苏省新型农村合作医疗条例》和省、扬州市政府有关文件精神，结合我区实际，制定本暂行办法。

第二条  我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行住院统筹与门诊统筹相结合的基本医疗保障制度。按照 “以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的原则，充分考虑基金总量、医疗需求增长和医疗服务能力等因素，合理设定补偿方案，坚持民主管理、依法管理。

第二章　组织机构与职责

第三条  江都区新农合管理委员会成员由区政府办、卫计委、财政局、监察局、农业委员会、民政局等部门负责人组成，管理委员会负责制定新型农村合作医疗的方针和政策，监督新型农村合作医疗制度的实施等。管理委员会下设新农合管理委员会办公室（以下简称“合管办”），设在区卫计委内，具体负责新农合政策的贯彻落实，对新农合基金的使用、管理以及对定点医疗机构的医疗服务行为的监管。各镇成立相应新农合管理组织，负责新农合政策宣传、资金筹集、结报初审、协助监管等工作。

第三章　参加人及权利和义务

第四条　农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地的新农合。

农村居民因就学等原因户口迁出本地，现又回到原籍居住，未参加或者停止参加其他基本医疗保险的，可以参加原户籍所在地的新农合。

居住在镇的城镇居民（不包含仙女镇）和其他人员，也可以参加居住地的新农合。

第五条  在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新农合。

婴儿出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加新农合的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。

农村居民停止参加其他基本医疗保险的，凭相应的医疗保险经办机构出具的证明，可以参加当年度的新农合。

参保人中断参保一年以上（含一年）重新参加或新参加新农合的人员，在参保六个月以后方可享受新农合补偿政策。原参保人超过当年度6月30日未及时缴纳个人筹资费用的，必须全额按筹资标准（含政府资助部分）缴纳。

第六条  凡参加区城镇职工及城镇居民基本医疗保险的人员不得参加新农合。

第七条  各镇参保率应稳定在农业人口（以区农业委员会提供的数据为准）总数的99%以上。

第八条　参加新农合的人员按照规定缴费后，经办机构将其登记注册为参加人。参保人凭身份证或户口簿等有效证件就医，即可享受相应的医疗费用补偿待遇。

第九条  参保人享有下列权利：

（一）按照规定享受医药费用补偿；

（二）查询、核对自己缴费以及获得补偿情况；

（三）了解新农合基金的筹集与使用情况；

（四）参与新农合监督管理；

（五）法律、法规规定的其他权利。

第十条　参保人履行下列义务：

（一）以户为单位按时足额缴纳个人费用；

（二）遵守新农合政策规定和规章制度；

（三）在就医和获得医药费用补偿时如实提供个人相关资料和信息；

（四）法律、法规规定的其他义务。

第四章　基金的筹集与使用

第十一条　新农合实行个人自愿缴费、集体扶持和政府配套、社会捐赠或资助相结合的筹资机制。

第十二条　人均筹资标准原则上不低于国家最低筹资标准，并随农村居民人均纯收入增加而逐年增加。个人缴费比例占筹资标准的20%左右，其余由各级财政负担，其中镇级财政给予人均补助占筹资标准的10%左右，具体人均筹资标准及各级财政补助和个人参保缴费标准以每年区政府公布为准。鼓励和引导各类企事业单位、社会团体、社会各界人士对新农合提供捐赠或资助。2016年新农合筹资标准为人均不低于545元，其中参保人个人缴纳120元，各级财政补助人均不低于425元。

第十三条　个人缴费以户为单位直接存入邮政储蓄银行的家庭账户，区合管办根据筹资情况实时开展扣缴，并及时将资金划拨到新农合基金财政专户，扣款划拨后即为参保，每年的10月1日至12月20日为下年度新农合个人参合筹资缴费时间，筹资缴费期间参保人发生死亡或其它变故的，基金不予退款。镇级财政补助资金在每年第一季度末由区财政局代扣并上划到新农合基金财政专户。区级财政补助资金由区财政局在规定时间内足额直接划拨到新农合基金财政专户。

第十四条　新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、大病保险统筹基金和风险基金。

1、其中20%作为门诊统筹基金，主要用于参保人员的门诊医药费用报销和村、镇医疗机构的“一般诊疗费”的补助；

2、其中70%作为住院统筹基金，主要用于参保人员住院医药费用的报销；

3、其中5%左右作为大病保险补偿基金，主要用于为参保人员患重大疾病而投保险的保费。

4、其中5%左右作为风险基金，主要用于弥补新农合基金非正常超支造成的基金临时困难周转。

第五章　报销范围及标准

第十五条　参保人在区内定点医疗机构就诊或在区外定点医疗机构就诊所产生的医药费用按规定报销。在区外非定点（非营利性医疗机构）就诊发生的医药费用报销比例下浮。在区外营利性医疗机构就诊所产生的医药费用不予报销。

本区内定点医疗机构包括区内二级以上医疗机构、一级医疗机构、经评审确认后的社区卫生服务站和村卫生室。

区外定点医疗机构需经区合管办评审确认。扬州市外定点医疗机构必须是三级综合医院或专科医院。本区外的定点非营利性医疗机构如下：

扬州：苏北人民医院、扬州市第一人民医院、扬州市中医院、省武警医院、扬州五台山医院、扬州市妇幼保健院、扬州市第三人民医院、扬州友好医院；

南京：江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京市第一人民医院、南京市儿童医院、省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总院、南京医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院、南京医科大学附属眼科医院、南京爱尔眼科医院、南京脑科医院；

苏州：苏州大学附属第一医院、苏州大学附属儿童医院；

上海：瑞金医院、华山医院、肿瘤医院、中山医院、长海医院、长征医院、眼耳鼻喉医院、上海儿童医院、上海第六人民医院、上海复旦大学附属华山医院；

泰州：泰州市第一人民医院、泰州市中医院。

第十六条  在外务工的参加人发生住院费用报销时必须提供村组（居委会）和工作单位证明；长期居住在外地的参保人发生住院费用，报销时必须提供居住地和参合地村组（居委会）证明,探亲、访友、出差、旅游等临时外出的参保人仅限发生急诊住院才可以报销，但必须提供居住地（单位或旅游公司）和参合地村组（居委会）证明及急诊病历。

第十七条  可报销范围：

1．可报销药品范围。经评审确认后的社区卫生服务站和村卫生室新农合报销药物目录为国家基本药物目录（基层部分）和省增补药物目录。二级以上定点医疗机构新农合报销药物目录为江苏省新型农村合作医疗用药目录、区合管办在此基础上新增的用药目录、国家基本药物和省增补药物目录内的药品。

2．可报销临床检验项目按照《江都区新型农村合作医疗临床检验报销范围》执行。

住院病人一次单项检查标准限300元（不足按实）计算。伽玛刀手术治疗费、射频消融等特殊治疗费及相关费用按60%纳入报销，癌症放疗费用按70%纳入报销。

3．可报销卫生材料项目费用：国产材料费（含手术费、治疗费、材料费无法区分的费用）按60%参与报销；进口（合资）材料费（含手术费、治疗费、材料费无法区分的费用）按30%参与报销。

4．住院床位费一级医疗机构日限15元，二级医疗机构日限30元，三级医疗机构日限40元。

5．对参合产妇予以300元的定额补偿。

6．医疗机构以康复治疗为目的开展的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目，可按年度定额补偿的方法给予补偿。

7．在一级医疗机构探索以中医非药物疗法为主的老年性康复治疗项目。

区合管办可以根据基金使用情况和上级要求，统一对可报销范围的药品、诊疗项目和合规医用耗材等进行合理调整，并以文件形式下发执行。

第十八条  不予报销范围：

1．因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残造成的抢救费用和医药费用及后续治疗所发生的医药费用；

2．医疗事故发生的医药费用及后续治疗所发生的医药费用；

3．工伤事故、交通事故、意外伤害、刑事及民事案件、食物中毒等各项医药费用及后续治疗所发生的医药费用；

4．陪床费、伙食费、生活用品费、护工费用，享受性服务项目、特殊护理费、自控制镇痛（泵、药、治疗等）费、病房空调费、输血费、健康体检费、会诊费；

5．各种整容、矫形、减肥及纠正生理缺陷的费用，如：多指切除、治疗雀斑、色素沉着、口吃、白癜风、隆鼻、隆胸、近视、改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用；

6．配眼镜以及装配义眼、假发、义肢的费用，助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等器械类费用；

7．各种医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）和各种健康预测（含人体信息诊断）费用、气功费、体疗费、男女不孕不育的检查治疗等费用；

8．戒烟、戒毒、食疗门诊及住院的费用，单纯为教学科研（包括临床验证）而增加的医药费用，各种司法鉴定、劳动鉴定的费用；

9．进行器官或组织移植所需的器官源或组织源以及供体者的一切费用；

10．计划生育手术及后遗症和性病治疗所需的一切费用；

11．在各级医疗机构发生的非基本医疗（特需门诊、专家门诊、高级病房、家庭病床等）费用；

12．各级各类康复机构和疗养所发生的费用；

13．血及血液制品等费用

14．自购药品、滋补品、药店购药品；

15．处方、医药费用票据上的姓名、性别、年龄等项目空缺或与参保人信息不符的发票；

16．使用非财政部门监制的票据；

17．未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用；

18．在港、澳、台地区和中国境外发生的医药费用；

19．持超过规定期限未申请报销票据；

20．其他不符合规定的。

本办法未涉及项目由区合管办根据江都区城镇职工及城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。

第十九条　参加人因门诊和住院发生的医药费用，由新农合基金按照规定给予补偿，具体补偿标准结合扬州市“同城、同步、同标”要求和我区实际按年度作适当调整，执行以下标准：

一、门诊补偿办法：

1．门诊费用是指在本区内新农合定点一级医疗机构和经合管办确认的本区内社区卫生服务站（村卫生室）发生的费用。本区二级医疗机构和本区外发生的门诊费用不予报销。

2．年累计门诊医药费用报销起报线为零，经区合管办确认的社区卫生服务站（村卫生室）、区内一级定点医疗机构报销比例分别为50%和45%，每人每日补偿限40元，每人全年门诊费用可补偿400元。

3．门诊特殊病种：

（1）须做透析的肾功能衰竭和须使用国产抗排斥药的肾移植以及须在门诊做放化疗的癌症患者，可参照住院补偿办法报销。

（2）将严重精神障碍患者（精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂样情感障碍、精神发育迟滞合并精神障碍、癫痫合并精神障碍）纳入门诊特殊病种报销。需由区脑科医院出具疾病诊断证明。每人每年可享受一次性报销补偿1000元医药费用。

二、住院费用补偿办法：

区内一级定点医疗机构可报费用补偿比例为85%，区内二级定点医疗机构可报费用补偿比例为70%，扬州市三级定点医疗机构可报费用补偿采取分段补偿办法，具体为2万元以内补偿50%，2万（不含）-4万元部分补偿55%，4万元以上部分补偿60%，扬州市外三级定点医疗机构可报费用补偿也采取分段补偿办法，具体为2万元以内补偿40%，2万（不含）-6万元部分补偿45%，6万元以上部分补偿50%。区内一级、二级，扬州市三级及市外医疗机构住院治疗的医药费用个人起报线分别为300元、700元、800元和1500元。到扬州市外定点医疗机构就诊实行逐级转诊制度（扬州、泰州定点医疗机构，参保人员可自行就诊，不需要办理转诊手续）,由江都人民医院、江都中医院、江都妇幼保健院、扬州洪泉医院、扬州友好医院（邵伯）、江都区第三人民医院、江都区脑科医院按其专业分工出具转诊证明，并在15个工作日内到区合管办登记确认。对未转诊或不按规定时间办理转诊确认手续的，其报销比例为原补偿比例的70%。

区内定点医疗机构使用的中药饮片和开展的中医非药物疗法在原补偿比例基础上上浮10%。

一人一年内住院费用最高报销限额为20万元。

参保人发生无第三方承担赔偿义务的意外伤害，经调查核实，符合报销规定条件的，住院一次最高报销限额为2万元。

建立重大疾病补偿制度。将乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重型精神疾病、终末期肾病、艾滋病、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等纳入重大疾病医疗保障实施范围。

建立大病医疗保险补偿制度。对新农合政策范围内个人负担超过规定标准以上费用，将实行不低于50%的大病保险补偿政策。

对我区0-14周岁的农村参合儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，全部实施手术治疗；对第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗。新农合对先天性心脏病的补偿比例为省限定费用的70%，对白血病治疗，抗生素、血制品以外的费用按照限定费用标准结算，新农合支付限定费用标准的80%。

实施新农合支付方式改革，逐渐转变为“按病种付费、按床日付费、总额预付”为主的预付制。将急性单纯性阑尾炎、宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、胆总管结石、结肠癌、腹股沟斜疝、血栓性外痔、输卵管妊娠、卵巢良性囊肿、腰椎间盘突出、下肢静脉曲张、膀胱肿瘤、子宫肌瘤、经皮肾镜碎石、支气管哮喘、社区获得性肺炎、支原体肺炎、重性精神病等20个病种逐步纳入单病种限价管理。

第二十条　参保人年度内在本区定点医疗机构门诊及住院治疗，一律凭本人身份证（户口簿）原件进行信息比对，确认患者当年参加人身份，并实行即看即报（意外伤害除外）。区外未联网医疗机构住院治疗费用，凭住院医药费用票据原件、医药费用清单（含材料）、出院记录、逐级转诊证明（或原籍和居住地证明）、身份证（户口簿）复印件等，交村经办人员，并经镇合管办初审后，上报区合管办审批。区外住院治疗采取按月结报的办法，补偿资金通过邮政储蓄银行直接划入参加人家庭账户。

对不能提供医药费用清单或出院记录无法审核的医药费用，核减60%以后参与报销。

第二十一条　新农合遵循以收定支、略有结余的原则，如因特殊情况，基金超支可适当降低报销比例，确保收支平衡，如有结余，结转下年使用。

第六章　基金的管理与监督

第二十二条　新农合基金实行收支两条线管理，专户存储、单独建账、专人管理、专款专用。不得用于参加人医药费用补偿以外的任何支出，不得用于任何形式的投资。

任何单位和个人不得侵占、挪用新农合基金。

第二十三条　为确保新农合基金使用的公平、公正、安全，成立江都区新农合监督委员会，由监察局、审计局、财政局、农业委员会等部门组成，负责对新农合基金使用情况进行审计、监督。区审计、财政部门每年要对新农合基金收支情况组织1—2次审计。

第二十四条　加强对定点医疗机构的管理，控制医药费用的不合理增长,探索推行门诊定额包干制、住院均次费用控制制度，超过部分的虚增费用由定点医疗机构按一定比例承担，具体办法由区合管办另行制定。

第七章　考核与奖惩

第二十五条　区政府将新农合工作列为各镇人民政府年度考核和干部实绩考核内容。各镇人民政府主要负责人是实施新农合制度的第一责任人，分管负责人是直接责任人。各镇人民政府应将新农合基金筹集、镇村卫生机构建设管理、基本医疗卫生服务等工作列入年度工作内容，推进基层卫生工作全面协调发展。

第二十六条　由区合管委制定新农合考核奖惩制度，对各镇新农合管理水平、工作质量、群众满意度等进行综合考核。对在新农合工作中做出突出贡献的单位和个人，有关部门应当给予表彰；对工作不力、拖拉推诿的单位和个人，给予批评教育并限期整改。

第二十七条  定点医疗机构进行不合理检查、治疗和用药，以及挂床等手段产生的费用，除给予通报，责令其整改外，增加的医疗费用由医疗机构承担；并视违规数额和情节暂停其“即看即报”资格或取消其定点医疗机构资格。

第二十八条　对骗取新农合基金费用的，或者为他人骗取新农合基金费用提供方便的，由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，经办机构视情解除其新农合定点服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，有执业资格的，可依法暂停执业或吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章　附　则

第二十九条　区新农合管理委员会应依据本《办法》和上级政策调整及时制定具体实施意见。

第三十条　本《办法》自2016年6月1日起实施。